El tratamiento de los miomas en pacientes con infertilidad requiere un abordaje específico y diferente al manejo que haríamos en la población general, ya que debemos poner el foco de nuestro objetivo en conseguir el mayor éxito reproductivo.
Existen varias posibilidades terapéuticas para las pacientes con miomas e infertilidad que presentamos a continuación.
TRATAMIENTO MÉDICO
A día de hoy, no contamos con evidencia científica para afirmar que el tratamiento médico de los miomas mejore la fertilidad. Sin embargo, los análogos de GnRH y el acetato de ulipristal ayudan a mejorar la anemia y reducir el tamaño de los miomas previo a la cirugía, facilitando así el abordaje quirúrgico y disminuyendo las complicaciones.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Histerectomía
Aunque es el tratamiento definitivo de los miomas, queda relegada al último plano ya que implicaría tener que recurrir a la subrogación para poder lograr el embarazo.
Miomectomía
Es el tratamiento de elección, pero siempre debe realizarse con una indicación clara y con evidencia suficiente de que vamos a obtener beneficio en esa paciente.
Existen varias formas de realizar la miomectomía:
• Miomectomía histeroscópica: es el tratamiento de elección en el caso de los miomas submucosos, tanto si la paciente va a ser sometida a un tratamiento de reproducción asistida como si no.
• Miomectomía abdominal: para pacientes con miomas intramurales o subseroros. Antes de plantear una miomectomía abdominal, es fundamental valorar si se va a obtener un beneficio claro sobre la fertilidad, ya que no todos los miomas intramurales o subserosos causan infertilidad. El tiempo de espera desde la cirugía hasta que se pueda buscar un embarazo varía entre 3 y 6 meses dependiendo de la complejidad de la cirugía.
Tras la miomectomía, la tasa de embarazo puede ascender hasta el 40-50% y, este incremento se objetiva sobre todo durante el primer año.
El abordaje quirúrgico puede realizarse por vía laparotómica o laparoscópica sin encontrarse diferencias en la mejora de la infertilidad con ambas técnicas, tanto en lo referente en tasa de embarazo como en tasa de aborto. Sin embargo, siempre que sea técnicamente posible por el tamaño de los miomas, es preferible la vía laparoscópica ya que permite un mejor control del sangrado y una menor estancia hospitalaria.
OTROS TRATAMIENTOS PARA PACIENTES CON MIOMAS E INFERTILIDAD
• Miolisis quirúrgica o miolisis guiada por resonancia magnética con ultrasonidos focalizados (MRgFUS): no se recomiendan en pacientes con infertilidad porque sus resultados aún no han sido evaluados correctamente.
• Oclusión de arterias uterinas: es un procedimiento con el que todavía se tienen resultados reproductivos escasos, por lo tanto, no debe ofrecerse como tratamiento de primera línea para pacientes con miomas e infertilidad.
• Embolización de arterias uterinas: no se recomienda en pacientes con infertilidad ya que podría repercutir negativamente sobre la vascularización ovárica y endometrial. La tasa de aborto también parece se mayor con esta técnica.
Como conclusión, podemos decir, que la miomectomía es el tratamiento de elección para pacientes con miomas e infertilidad, pero que antes de plantear un tratamiento quirúrgico, es necesario valorar el contexto clínico de la paciente.
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Dra. Sylvia Fernández-Shaw Zulueta – Directora de URH García del Real
