Entendemos por infertilidad secundaria, cuando una pareja que previamente ha tenido un hijo, no consigue embarazo tras un año de relaciones sexuales regulares sin protección. Una de las causas que puede justificar la infertilidad secundaria en el caso la mujer que haya tenido un antecedente de cesárea, es un defecto en la cicatriz. Teniendo en cuenta que las tasas de cesárea están aumentando, esta es una situación a la que nos enfrentamos con frecuencia los médicos que trabajamos en una clínica de fertilidad.
¿Cómo se manifiestan los defectos en la cicatriz de cesárea?
En ocasiones los defectos en la cicatriz de cesárea cursan de manera asintomática y se descubren al realizar una ecografía transvaginal como parte de una revisión ginecológica rutinaria. Otras veces, la paciente consulta por dolor pélvico o manchado fuera de la menstruación. Y en otras pacientes, la infertilidad secundaria es la única manifestación de este defecto de cicatrización. Una vez conseguido el embarazo, la existencia de un defecto en la cicatriz de la cesárea puede aumentar la probabilidad de complicaciones obstétricas como placentación anómala o dehiscencias de la cicatriz al final del embarazo o durante el parto.
¿Por qué puede producir infertilidad secundaria una cesárea anterior?
Cuando existe un defecto a nivel de la cicatriz de la cesárea, el flujo menstrual puede acumularse en ese nicho por la existencia de tejido fibroso e ir saliendo posteriormente manifestándose como un pequeño manchado. La presencia de flujo menstrual a nivel del cuello puede afectar negativamente a la calidad del moco cervical, a la calidad del semen, dificultar el paso de los espermatozoides hacia las trompas. Cuando sometemos a una paciente con un defecto en la cicatriz de cesárea a un tratamiento de fecundación in vitro, todos estos factores no son relevantes, sin embargo, la tasa de embarazo es muy baja ya que el flujo menstrual retenido puede también ocupar la cavidad intrauterina creando un mal ambiente endometrial y dificultando la probabilidad de que el embrión pueda implantarse.
¿Existe tratamiento para los defectos en la cicatriz de cesárea? ¿A qué pacientes es necesario tratar?
Únicamente sería conveniente tratar a aquellas pacientes que tengan síntomas que alteren su calidad de vida y, por supuesto, a aquellas que quieran quedarse embarazadas.
Actualmente existen procedimientos endoscópicos que, con un abordaje mínimamente invasivo, están mostrando buenos resultados. Hasta el momento se trata de series de casos reducidas.
La elección de la vía de abordaje (histeroscopia vs laparoscopia) va a venir determinada principalmente por el grosor de la pared uterina a nivel de la cicatriz, y el límite está entre los 2.5-3.5 mm, según los autores. En pacientes con un grosor miometrial suficiente (> 2.5-3.5mm) o un defecto menor del 50% de la pared, se podría realizar un abordaje histeroscópico. La histeroscopia permite resecar el tejido fibrótico y coagular las áreas dañadas. Cuando el grosor miometrial está por debajo de 2.5-3.5 mm o el defecto de pared es superior al 50%, se recomienda un abordaje laparoscópico (para resuturar el defecto) combinado con una histeroscopia para la resección del tejido fibrótico intrauterino. El abordaje laparoscópico permite reforzar los defectos de pared, que es algo importante a la hora de prevenir complicaciones en una futura gestación.
Los resultados son prometedores. Tanimura et al realiza un estudio en 22 pacientes con esta patología que fueron intervenidas y documenta gestaciones en las 4 pacientes en las que se realizó un abordaje histeroscópico y en 10 de las 18 pacientes en las que se realizó una laparoscopia. Li et al recoge 17 pacientes con abordaje laparoscópico y 24 pacientes sometidas a una histeroscopia. Casi todas las pacientes del estudio estaban asintomáticas a los 3-16m meses de seguimiento y 6 habían conseguido embarazo.
A la vista de estos resultados, la cirugía endoscópica (ya sea un abordaje histeroscópico únicamente o combinado por vía laparoscópica) parece ser una opción para aquellas pacientes que presentan infertilidad secundaria como consecuencia en un defecto en la cicatrización de la cesárea previa. Estas pacientes tienen un pronóstico reproductivo muy pobre (independientemente de la técnica de reproducción asistida que se utilice) si no se pone solución a esta situación. Son necesarios más estudios para poder afianzar la técnica y llegar a un consenso en la indicación de la vía de abordaje.
Dra. Sylvia Fernández-Shaw Zulueta – Directora de URH García del Real
