L’étude et le traitement des fausses couches répétées ou récurrentes font l’objet d’un examen constant, étant l’un des problèmes les plus difficiles à résoudre en matière de reproduction. La SEF (Société Espagnole de Fertilité) a récemment publié un nouveau document de recommandations pour la prise en charge des fausses couches récurrents préparé par le “Groupe de Travail sur l’Échec Reproductif” qu nous résumons ci-dessous.
On accepte, comme définition des fausses couches récurrentes la perte de deux ou plusieurs grossesses cliniques avant la 22è semaine de grossesse, pas nécessairement consécutives. À partir de la 22è semaine de grossesse, il y a des nouveau-nés vivants, donc si la perte de grossesse survient après cette semaine, on parlera de mort fœtale et non de fausse couche.
Il faut rappeler que les facteurs pronostiques les plus importants pour connaître le risque d’une nouvelle fausse couche, chez une femme qui les connaît à répétition, sont son âge et le nombre de fausses couches précédentes. Ces deux paramètres déterminent le protocole d’action que le médecin et la patiente ou le couple peuvent décider.
Le document de la SEF donne des recommandations pour le diagnostic et le traitement des fausses couches. Les niveaux de recommandation sont présentés en fonction de la force de la recherche et sont divisés en :
A : Basé sur des preuves scientifiques bonnes et stables.
B : Basé sur des preuves scientifiques limitées.
C : Basé sur un consensus ou sur des avis d’experts.
Recommandations de niveau A
Thrombophilies acquises. Syndrome des anti-phospholipides (SAPL).
Afin de poser un diagnostic de SAPL, des critères cliniques et analytiques doivent être remplis. Les critères cliniques incluent le fait d’avoir fait 2 fausses couches, d’avoir un antécédent de thrombose vasculaire ou des complications pendant la grossesse. Les critères analytiques sont deux déterminations analytiques positives, séparées d’au moins 12 semaines, pour les anticorps anti-cardiolipine, anti-bêta 2 glycoprotéine ou anticoagulant lupique. Le traitement est réalisé avec de l’acide acétylsalicylique (75-100mg/jour) associé à de l’héparine à dose prophylactique. Il a été démontré que ce traitement, chez les femmes atteintes de SAPL et d’au moins 3 fausses couches, améliore la probabilité d’une naissance vivante.
Recommandations de niveau B
Causes génétiques
L’étude de la cause génétique comprend l’analyse des caryotypes paternels, bien qu’elle n’explique qu’entre 3 et 5% des cas de fausses couches récurrentes. Le caryotype des restes abortifs est préconisé dès la deuxième fausse couche par biopsie chorionique ou hystéro-embryoscopie avant curetage, ou techniques moléculaires dans le sang maternel et post-curetage restes abortifs.
Le dépistage génétique préimplantatoire (DPI) a le double objectif de servir de diagnostic des problèmes chromosomiques chez les embryons et de traitement, en permettant de sélectionner des embryons euploïdes (chromosomiquement normaux) pour le transfert. Son utilisation est controversée car il n’y a pas d’études randomisées chez les femmes atteintes de fausses couches récurrentes qui ont montré des résultats reproductifs améliorés. Cependant, des groupes expérimentés ont montré qu’ils réduisaient la probabilité d’une nouvelle fausse couche à moins de 10-15% chez les femmes ayant un risque a priori établi entre 30 et 70% (selon l’âge). Bien qu’il n’augmente pas le taux cumulé de nouveau-nés par cycle de FIV, il raccourcit le temps nécessaire pour obtenir une grossesse évolutive et semble être rentable. Par conséquent, le DPI est recommandé chez les femmes âgées de 35 ans ou plus avec 2 fausses couches ou plus, et chez les femmes de moins de 35 ans avec 3 fausses couches ou plus, ou 2 fausses couches et l’infertilité associée.
Thrombophilies héréditaires
L’étude de la mutation du Facteur V Leiden et de la mutation 20210A du gène du facteur II est recommandé car elles sont les seules à avoir montré une certaine association avec les fausses couches à répétition. Cependant, il n’y a pas d’accord à ce sujet. En ce qui concerne le traitement, l’utilisation de l’héparine chez les femmes atteintes de fausses couches à répétition et de thrombophilie héréditaire n’a été évaluée dans aucun essai randomisé bien conçu à ce jour. Selon la dernière révision Cochrane, d’autres études sont nécessaires pour clarifier ce point. Dans tous les cas, chaque fois qu’une thrombophilie est diagnostiquée, il convient d’en informer l’hématologue pour une prise en charge conjointe de la patiente.
En l’absence de thrombophilie héréditaire ou acquise, l’acide acétylsalicylique et/ou l’héparine n’ont montré aucun effet bénéfique, leur utilisation est donc déconseillée.
Causes anatomiques
Le diagnostic des altérations anatomiques utérines réalisé par des examens d’imagerie, de préférence échographique 3D, a une recommandation de niveau A. Cependant, et bien qu’il soit recommandé d’intervenir sur les types d’altérations qui ont été liées aux fausses couches à répétition, ces interventions ont toujours une recommandation de niveau B. Autrement dit, elles ont des preuves scientifiques limitées.
Les malformations utérines (utérus septés et subseptés, utérus hypoplasiques et « en T ») sont associées à un risque accru de fausses couches à répétition et leur correction semble améliorer le pronostic reproductif des femmes, bien qu’aucune étude ne démontre l’amélioration des taux de nouveau-nés vivants. Elles seraient traitées par hystéroscopie.
Une intervention sera envisagée pour les fibromes situés dans la sous-muqueuse, ou ceux situés en intra-muros qui, en raison de leur localisation ou de leur taille (normalement supérieure à 4cm), entraînent une déformation de la cavité utérine. Ils peuvent être abordés par hystéroscopie et/ou laparoscopie.
Dans les fausses couches du 2ème trimestre par insuffisance cervicale, le cerclage thérapeutique semble efficace, pour prolonger la gestation. L’administration de progestérone peut également être bénéfique dans ces cas.
Recommandations de niveau C
Des soins émotionnels intensifs en début de grossesse sont recommandés chez les femmes atteintes de fausses couches à répétition, de cause connue ou inconnue, car ils semblent améliorer la probabilité d’une grossesse en cours, peut-être en réduisant les mécanismes délétères dépendant du stress.
Outre les recommandations pour le traitement des fausses couches à répétition, le document de la SEF mentionne d’autres tests diagnostiques pour lesquels il n’existe aucune preuve scientifique qu’ils soient liés aux fausses couches à répétition ou il n’existe aucun traitement améliorant leur pronostic. Ceux-ci incluent des tests liés à des causes génétiques telles que la FISH du sperme, le test de fragmentation de l’ADN du sperme ou des profils génétiques de mutations. Dans l’étude et le traitement des causes allo-immunes et auto-immune (détermination du KIR, anticorps du profil coeliaque, vitamine D, cellules NK utérines ou périphériques et autres anticorps) il n’existe pas encore de marqueurs immunitaires clairement liés aux fausses couches à répétition, ni actuellement de thérapies immunologiques qui ont été démontrées pour augmenter la probabilité d’un nouveau-né chez ces patientes. Il n’y a pas non plus suffisamment de preuves à ce jour qu’il existe des causes infectieuses liées aux fausses couches répétées.
L’évaluation des altérations endocriniennes serait recommandée dans le contexte préconceptionnel de toute femme ayant un désir de grossesse, mais pas comme causes de fausses couches à répétition. Parmi elles, l’étude du diabète mellitus, des maladies thyroïdiennes, des ovaires polykystiques ou de l’hyperprolactinémie. De même, les recommandations concernant un mode de vie sain, évitant le surpoids ou l’exposition à des substances toxiques sont prudentes pour la santé ou la grossesse de la patiente, mais il n’y a aucune preuve claire qu’elles soient liées à des fausses couches à répétition.
Si vous avez fait des fausses couches à répétition ou si vous souhaitez savoir quels tests et traitements seraient indiqués dans votre cas spécifique, à l’URH García del Real, nous vous proposons une première consultation gratuite et sans engagement au cours de laquelle nous évaluerons soigneusement votre cas. Vous pouvez prendre rendez-vous via notre site internet ou en appelant le 917401690. Nous voulons vous aider!
Dra. Sylvia Fernández-Shaw Zulueta – Directora de URH García del Real
