La estimulación ovárica en FIV, después de 40 años, sigue generando controversia: ¿“más es mejor” o “menos es más”? Una reciente editorial publicada en Reproductive BioMedicine Online , por G.Nargund y B. Fauser, lo analiza de nuevo. Ellos argumentan que la estimulación ovárica suave o moderada (“menos es más”) en FIV podría ser la fórmula más adecuada para conseguir un bebé sano a término, con el menor riesgo para la salud de la mujer y su hijo, y a un precio razonable.
Los autores revisan la duración de los tratamientos, el número de visitas a la clínica, las posibles complicaciones (como la hiperestimulación ovárica), el coste del tratamiento (la medicación para estimular ovarios es una parte importante del coste de la FIV) y la salud de la madre y el niño. Critican que la mayoría de los estudios clínicos se centran en la tasa de nacimientos vivos, sin tener en cuenta estos otros “costes”. En su opinión esta medición del éxito es incompleta, y no tiene en cuenta la seguridad, la carga del tratamiento y su coste.
“Más es mejor”
Varias revisiones defienden el “más es mejor” y encuentran que, cuantos más ovocitos recuperados, más embriones de alta calidad o euploides (genéticamente normales) se consiguen. Sin embargo, estos análisis derivan de estudios con baja calidad de evidencia, que no comentan la incidencia de hiperestimulación ovárica (SHO), el coste y la tasa de nacimientos vivos en relación con el número de ovocitos.
Se debe subrayar que un mayor número de ovocitos recuperados puede reflejar principalmente una buena reserva ovárica y por lo tanto, generalmente representa a pacientes con buen pronóstico, que presentarán altas tasas de éxito de FIV sin importar cómo se estimule.
Un grupo sueco, en 2018, estudió el equilibrio entre seguridad y eficacia en función del número de ovocitos recuperados. Las tasas acumuladas de nacidos vivos (con transferencia de embriones en fresco y congelados) aumentaron hasta aproximadamente 20 ovocitos, pero la incidencia de SHO grave aumentó significativamente con el número de ovocitos recuperados.
Para reducir el riesgo de HSO, se pueden congelar todos los embriones, lo que supone un coste económico adicional y un tiempo mayor para conseguir el embarazo.
“Menos es más”
Algunos estudios han encontrado una proporción significativamente mayor de embriones euploides de buena calidad con estimulación suave comparada con la estimulación convencional. Otros, sin embargo, no encuentran diferencias en el número medio de embriones de alto grado, o en las tasas de nacimientos vivos, independientemente de la dosis de estimulación empleada y del número de ovocitos recuperados.
Estimulación ovárica en bajas respondedoras
Un gran estudio sugirió una relación inversa entre las dosis de gonadotropinas (fármacos empleados para estimular los ovarios) y las tasas de nacimientos vivos, aunque parece lógico que aquellas pacientes que necesitan una dosis mayor de FSH para estimular sus ovarios, tengan un peor pronóstico de embarazo.
La Sociedad Americana de Medicina Reproductiva recomienda que, en las pacientes bajas respondedoras, se “considere seriamente” un protocolo de estimulación ovárica suave (150 UI de FSH) ya que, con un menor coste, se consiguen tasas de embarazo comparables y ninguna diferencia en el número medio de embriones de alto grado comparándola con la estimulación convencional.
Éxito en FIV: Nacidos vivos por recuperación de ovocitos
En los últimos 10 años, el éxito de la FIV ha pasado de medirse por la tasa de nacimientos vivos por ciclo, a la tasa acumulada de nacimientos vivos por recuperación de ovocitos. Hasta la fecha, no existe consenso con respecto al número óptimo de ovocitos necesarios para equilibrar este éxito con las molestias a la paciente, seguridad y coste total.
FIV eficaz y asequible
El desarrollo de tratamientos de FIV eficaces y asequibles aumentará el acceso al tratamiento en muchas partes del mundo y podría convencer a más compañías de seguros de salud para que cubran los gastos de FIV. El verdadero coste real de la FIV debe tener en cuenta no sólo el coste del tratamiento, sino también los recursos necesarios para el manejo de complicaciones como el SHO.
La actual crisis COVID-19 ha sido una «llamada de atención» para reducir el SHO con el fin de evitar la admisión hospitalaria y cualquier aumento de la carga de los servicios de salud pública. Ahora que estamos entrando en una recesión económica mundial, la asequibilidad de la FIV se vuelve aún más vital. Este editorial nos invita a reflexionar sobre lo que es mejor para nuestros pacientes y para la sociedad.
Dra. Sylvia Fernández-Shaw Zulueta – Directora de URH García del Real
