La endometritis crónica podría ser un factor relacionado con el fallo de implantación y los abortos de repetición. La endometritis crónica conlleva una inflamación asintomática del endometrio y su efecto en la fertilidad es controvertido. Es posible que la endometritis crónica reduzca la receptividad endometrial. Algunos estudios sugieren que la endometritis crónica puede ser diagnosticada en un 30% de las pacientes con fallo de implantación; y otros, llegan a detectarla en cerca de un 60% de mujeres con abortos de repetición. Sin embargo, hay autores que argumentan que, siendo asintomática, la endometritis crónica podría estar presente en pacientes que consiguen una tasa de implantación normal.
Endometritis crónica en fallo de implantación
Un metaanálisis de 2018 sobre el papel de la endometritis crónica en el fallo de implantación, sugiere que aún es pronto para sacar conclusiones. Sin embargo, defiende que tener información sobre una posible endometritis crónica, hacer un tratamiento antibiótico adecuado, y finalmente confirmar por una segunda biopsia endometrial que la endometritis está curada, antes de proceder a otro ciclo de FIV, podría mejorar los resultados, proporcionando en estas pacientes una posibilidad de embarazo igual al del grupo de pacientes sin endometritis crónica.
El metaanálisis incluyó estudios donde la definición de fallo de implantación fue de 2 ó 3 ciclos de FIV (con embriones frescos o congelados), donde al menos 1 embrión (en células o blastocisto) de buena calidad fue transferido en cada ciclo. La endometritis crónica, en estos estudios se definió por la presencia, en una biopsia de endometrio, de células plasmáticas o por inmunohistoquímica (CD-138 y CD-38).
Los autores del metaanálisis insisten en la importancia de confirmar con una segunda biopsia endometrial que las pacientes tratadas con antibiótico, han eliminado su endometritis crónica, ya que sino no se observa mejoría, comparadas con las que no han realizado tratamiento.
Las pacientes con endometritis crónica curada, obtuvieron una mejoría significativa en la probabilidad de implantación, tasa de embarazo, embarazo evolutivo y niño nacido. Los resultados conseguidos fueron semejantes a los de pacientes sin endometritis, evidenciando la importancia del tratamiento. Sin embargo, no mejoró el riesgo de aborto.
Endometritis crónica en abortos de repetición
Literatura reciente confirma una mejoría en el pronóstico de embarazo evolutivo en mujeres con abortos de repetición tras un tratamiento antibiótico, si padecen una endometritis crónica.
El artículo de Cicinelli et al, 2014 define los abortos de repetición como 3 o más abortos antes de las 20 semanas de gestación, y considera que afecta al 3% de todas las parejas. En algunas de ellas se detectan anomalías genéticas, síndrome antifosfolípido, alteraciones endocrinas y anomalías uterinas, pero en otras muchas parejas no se detectan problemas específicos.
Cicinelli revisa de forma retrospectiva 360 casos de abortos de repetición en los que realiza histeroscopias diagnósticas. Ellos argumentan que la presencia de signos específicos en histeroscopia, como micro pólipos, edema estromal, e hiperemia focal o difusa, diagnostican de manera fiable la endometritis crónica; y detectaron estos problemas en el 57% de sus pacientes con abortos de repetición. Tuvieron confirmación histológica de endometritis en el 91% y cultivo positivo en el 68% de ellas. La contaminación mayoritaria (77%) se dio por bacterias comunes (e. coli, enterococo, estreptococo…); y fueron menos frecuentes las producidas por mycoplasma/ureaplasma (25%) y chlamydia (12%).
Las pacientes que, teniendo endometritis crónica (por histología o cultivo), consiguieron normalizar su endometrio tras un tratamiento antibiótico adecuado, fueron un 59%. Estas consiguieron mayoritariamente (75%) un embarazo evolutivo al cabo de un año. La mejoría fue algo mayor en pacientes con cultivo positivo que en aquellas con signos histológicos de endometritis crónica (pero cultivo negativo). Es posible, que los cultivos no consigan detectar todos los agentes infecciosos que producen una endometritis, por lo que el tratamiento antibiótico no consigue ser plenamente efectivo en este segundo grupo de mujeres.
En conclusión, en pacientes con fallo de implantación o abortos de repetición puede ser interesante realizar una biopsia endometrial. La biopsia de endometrio es una prueba sencilla y permite un estudio inmunohistoquímico y cultivo, para detectar una posible endometritis crónica, que tratada, podría mejorar la receptividad endometrial al embrión.
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Dra. Sylvia Fernández-Shaw Zulueta – Directora de URH García del Real
