La obtención de ovocitos maduros en un ciclo de Fecundación in Vitro se consigue mediante un protocolo estándar de estimulación de los ovarios con FSH (con o sin LH) que finaliza con una inyección de hCG (Ovitrelle®). En ciclos donde se han utilizado antagonistas de la GnRH (Orgalutran® o Cetrotide®) también se puede conseguir la maduración final de los ovocitos usando un agonista de la GnRH (Decapeptyl®). La diferencia entre estas dos opciones es que la hCG aporta de forma directa una acción LH, mientras que el agonista de la GnRH induce un aumento endógeno, en forma de pico, de LH y FSH.
Desde hace unos años se estudian los posibles beneficios del “doble disparo” (hCG más agonista de la GnRH) para mejorar el número de ovocitos maduros obtenidos en FIV sin que de momento exista consenso sobre los resultados. En una revisión de 2015 sobre este tema Orvieto et al., analiza los resultados conseguidos por distintos grupos en pacientes sin riesgo de hiperestimulación ovárica.
Hay estudios que comparan el hCG solo vs doble disparo 35 a 37 horas antes de la punción. Entre estos estudios están el de Lin et al. (2013) que consiguió un mayor número de ovocitos maduros y embriones congelados con el doble disparo, además de una mayor tasa de embarazo, tasa de implantación y nacido vivo comparado con el hCG solo. En contraste, Decleer et al. (2014) no observó diferencias en el número de ovocitos maduros o número de embriones congelados; y, aunque la proporción de embriones de excelente calidad era mayor en el grupo del doble disparo, la tasa de implantación y embarazo eran ligeramente inferiores en ese mismo grupo, sugiriendo un posible efecto deletéreo del doble disparo sobre el endometrio.
Por último, Griffin et al. (2014) estudió el efecto del doble disparo en pacientes donde más del 25% de sus ovocitos habían sido inmaduros el ciclo anterior. En estas pacientes, se consiguió aumentar la proporción de ovocitos maduros con el doble disparo, pero mantuvieron un mal resultado, probablemente debido a la disfunción ovárica subyacente.
Otros grupos han comparado la administración de hCG sola (34 horas antes de la punción) con o sin la inyección de agonista de GnRH 40 horas antes de la punción: Beck-Fruchter et al. (2012) describió un caso de síndrome de folículo vacío repetido (cuando no salen ovocitos tras la punción) tratado con éxito con esta estrategia, consiguiendo mejorar un posible problema de funcionamiento de las células de la granulosa o de la maduración meiótica del ovocito.
Tras esta publicación otros grupos han comparado los resultados con esta intervención en pacientes con un bajo número de ovocitos maduros. Estas pacientes se dividen en dos grupos:
- Pacientes que en el ciclo anterior habían tenido menos del 50% de los ovocitos esperados (según el número de folículos mayores de 14mm), consiguieron tras el doble disparo un aumento del número de ovocitos, embriones y embriones de buena calidad (Haas et al., 2014).
- Pacientes que habían tenido una baja proporción de ovocitos maduros (menos del 66% de los ovocitos recuperados), consiguieron tras el doble disparo un aumento en la proporción y el número de ovocitos maduros y el número de embriones de buena calidad (Zilberberg et al 2015).
En conclusión, la estrategia del doble disparo puede ser positiva en pacientes sin riesgo de hiperestimulación ovárica en un protocolo de estimulación con antagonistas de la GnRH. Los resultados en cuanto a su uso generalizado no son concluyentes, ya que hay estudios en los que se observa una mejoría en el número de ovocitos, ovocitos maduros y embriones conseguidos, mientras que en otros no se ve esta diferencia. Aunque parece haber consenso en que la calidad morfológica embrionaria puede mejorar, es posible que empeore la receptividad endometrial, por lo que esta estrategia quedaría reservada en casos de donación de óvulos o cuando se vayan a congelar todos los ovocitos o embriones.
El doble disparo puede ser especialmente positivo en las pacientes que en ciclo anterior hayan obtenido una proporción baja de ovocitos (según el número de folículos mayores de 14mm) o una baja proporción de ovocitos maduros. Sin embargo, aunque podamos obtener una mayor proporción de ovocitos maduros y embriones, el pronóstico de estas pacientes sigue sin ser favorable, posiblemente debido a un problema ovárico subyacente.
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Dra. Sylvia Fernández-Shaw Zulueta – Directora de URH García del Real
