Les fibromes utérins affectent la fertilité en fonction de leur localisation, taille et nombre. Les fibromes, également appelés myomes ou léiomyomes, sont des tumeurs bénignes qui se développent dans le muscle utérin. Ils sont très fréquents chez les femmes en âge de procréer et sont souvent asymptomatiques.
La FIGO (Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique) a établi une classification qui décrit les fibromes selon leur position dans l’utérus. Cette classification est essentielle pour décider du traitement et comprendre leur impact sur la fertilité :
- Type 0 : Fibrome entièrement situé dans la cavité utérine (pédiculé sous-muqueux).
- Type 1 : Fibrome sous-muqueux avec moins de 50 % du volume dans le myomètre.
- Type 2 : Fibrome sous-muqueux avec plus de 50 % du volume dans le myomètre.
- Type 3 : En contact avec l’endomètre, mais totalement intramural.
- Type 4 : Fibrome complètement intramural.
- Type 5 : Sous-séreux avec plus de 50 % dans le myomètre.
- Type 6 : Sous-séreux avec moins de 50 % dans le myomètre.
- Type 7 : Fibrome sous-séreux pédiculé.
- Type 8 : Autres localisations (col utérin, parasites, etc.).
Quels sont les symptômes possibles des fibromes utérins ?
Les fibromes peuvent provoquer une large gamme de symptômes. Certains, de petite taille, peuvent passer inaperçus car ils sont asymptomatiques. D’autres, en raison de leur taille ou de leur localisation, peuvent entraîner :
- des règles abondantes ou des saignements entre les menstruations,
- des douleurs pelviennes chroniques, pendant les rapports sexuels ou pendant les règles (dysménorrhée),
- et s’ils exercent une pression sur d’autres organes pelviens comme la vessie ou le rectum : envies fréquentes d’uriner, difficulté à vider complètement la vessie, constipation ou sensation de pression rectale.
Quel est leur impact sur la fertilité ?
Les fibromes peuvent nuire à la fertilité par :
- une compression mécanique des trompes de Fallope ou une déformation de la cavité utérine, qui altère la progression des ovules et des spermatozoïdes,
- une perturbation de la péristaltisme (contractions musculaires) entre l’endomètre et le myomètre, affectant le transport des gamètes et l’implantation embryonnaire,
- et la création d’un environnement défavorable à l’implantation via :
- une altération du microbiote vaginal et utérin,
- une inflammation accrue,
- des modifications moléculaires de l’endomètre,
- une angiogenèse anormale et des troubles de l’irrigation sanguine de l’endomètre.
C’est pourquoi, chez les femmes ayant des difficultés à concevoir, une évaluation approfondie de l’utérus est cruciale pour déterminer si les fibromes jouent un rôle.
Traitements disponibles
Le traitement dépend des symptômes, du désir de grossesse et des caractéristiques des fibromes :
La chirurgie a longtemps été la première option dans le traitement des fibromes utérins. Chez les patientes infertiles ou avec un projet parental, elle est souvent envisagée lorsque les fibromes sont susceptibles de nuire à la fertilité naturelle ou aux traitements de procréation assistée.
- La résection des fibromes peut se faire :
- par hystéroscopie pour les fibromes sous-muqueux (types 0 à 2 selon la FIGO),
- ou par laparoscopie ou laparotomie pour les fibromes intramuraux ou de grande taille.
Il est important d’évaluer si l’intervention va améliorer réellement le pronostic reproductif. Bien que les effets négatifs des fibromes sous-muqueux et intramuraux (types 0 à 5) sur la fertilité soient bien documentés, les bénéfices réels de la chirurgie restent inconstants selon les études.
En général, la résection hystéroscopique des fibromes de type 0 à 1 est recommandée avant un transfert embryonnaire. Pour les autres types, la décision doit être individualisée en raison de l’absence de consensus clair.
Traitements non chirurgicaux
Il existe également des traitements ablatifs comme la cryo-myolyse, la radiofréquence ou le HIFU (ultrasons focalisés de haute intensité), qui peuvent être envisagés pour certains fibromes intramuraux de petite ou moyenne taille affectant la cavité. Toutefois, les guides actuels ne permettent pas de recommandations standardisées, faute de données suffisantes sur leur sécurité à long terme, en particulier chez les patientes infertiles.
Chez les femmes sans désir de grossesse, d’autres options sont possibles :
- Attitude expectative pour les fibromes petits et asymptomatiques.
- Traitements médicaux temporaires, à utiliser sur de courtes périodes, surtout chez les patientes périménopausées ou avant une chirurgie. Ces traitements visent à améliorer temporairement les symptômes et comprennent :
- les progestatifs,
- le DIU hormonal,
- les agonistes de la GnRH.
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